{"id":47479,"date":"2022-12-30T18:21:08","date_gmt":"2022-12-30T18:21:08","guid":{"rendered":"https:\/\/economiasa.com.br\/?p=47479"},"modified":"2022-12-30T18:22:54","modified_gmt":"2022-12-30T18:22:54","slug":"o-auxilio-administrativo-nas-solicitacoes-de-reembolso-nos-contratos-de-plano-de-saude-legalidade-procedimental-em-beneficio-do-consumidor-e-do-livre-mercado","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/economiasa.com.br\/blog\/o-auxilio-administrativo-nas-solicitacoes-de-reembolso-nos-contratos-de-plano-de-saude-legalidade-procedimental-em-beneficio-do-consumidor-e-do-livre-mercado\/","title":{"rendered":"O aux\u00edlio administrativo nas solicita\u00e7\u00f5es de reembolso nos contratos de plano de sa\u00fade. Legalidade procedimental em benef\u00edcio do consumidor e do livre mercado."},"content":{"rendered":"

Resenha.<\/strong><\/span><\/p>\n

O direito do benefici\u00e1rio de planos de sa\u00fade ao reembolso de suas despesas, nos termos contratuais, \u00e9 assegurado pelas normas reguladoras do setor. Entretanto, o aux\u00edlio administrativo aos procedimentos de reembolso vem se tornando crescente pr\u00e1tica mercadol\u00f3gica, impondo novas an\u00e1lises e perspectivas. Afinal, h\u00e1 legalidade no procedimento de reembolso auxiliado, tanto para cl\u00ednicas e hospitais quanto para os benefici\u00e1rios dos planos de sa\u00fade?<\/em><\/span><\/p>\n

    \n
  1. Legisla\u00e7\u00e3o Aplic\u00e1vel.<\/strong><\/span><\/li>\n<\/ol>\n

    H\u00e1 um axioma jur\u00eddico derivado do princ\u00edpio da legalidade no sentido de que ao particular \u00e9 permitido realizar tudo que a lei n\u00e3o o pro\u00edbe, enquanto \u00e0 Administra\u00e7\u00e3o P\u00fablica \u00e9 l\u00edcito realizar apenas o que a lei autoriza.<\/span><\/p>\n

    A partir desta l\u00f3gica \u00e9 que as a\u00e7\u00f5es praticadas pelos particulares devem, costumeiramente, serem interpretadas, e n\u00e3o seria diferente in casu<\/em>.<\/span><\/p>\n

    Restringindo-nos \u00e0 uma an\u00e1lise espec\u00edfica voltada \u00e0 rela\u00e7\u00e3o do benefici\u00e1rio de plano de sa\u00fade com a sua respectiva operadora, a legisla\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria aplic\u00e1vel \u00e9, justamente, a Lei n\u00ba 9.656\/98 que, em seu artigo 1\u00ba, I, assim disp\u00f5e:<\/span><\/p>\n

    \u201cArt. 1\u00ba Submetem-se \u00e0s disposi\u00e7\u00f5es desta Lei as pessoas jur\u00eddicas de direito privado que operam planos de assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade, sem preju\u00edzo do cumprimento da legisla\u00e7\u00e3o espec\u00edfica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposi\u00e7\u00f5es da\u00a0Lei n\u00ba 8.078, de 11 de setembro de 1990\u00a0(C\u00f3digo de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplica\u00e7\u00e3o das normas aqui estabelecidas, as seguintes defini\u00e7\u00f5es:<\/span><\/p>\n

    I\u00a0\u2013\u00a0Plano Privado de Assist\u00eancia \u00e0 Sa\u00fade<\/strong>: presta\u00e7\u00e3o continuada de servi\u00e7os ou cobertura de custos assistenciais a pre\u00e7o pr\u00e9 ou p\u00f3s estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou servi\u00e7os de sa\u00fade, livremente escolhidos<\/strong>, integrantes ou n\u00e3o de rede credenciada, contratada ou referenciada,<\/u><\/strong> visando a assist\u00eancia m\u00e9dica, hospitalar e odontol\u00f3gica, a ser paga integral ou parcialmente \u00e0s expensas da operadora contratada, mediante reembolso<\/u> ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor<\/strong>;\u201d (sem destaques no original).<\/span><\/p>\n

    No artigo 12, VI, ao estabelecer as coberturas m\u00ednimas incidentes sobre os contratos firmados entre as operadoras e seus benefici\u00e1rios consta previs\u00e3o expressa quanto \u00e0 necessidade de reembolso: \u201cem todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o \u00a7\u00a01o\u00a0do art. 1o\u00a0desta Lei, nos limites das obriga\u00e7\u00f5es contratuais, das despesas efetuadas pelo benefici\u00e1rio\u00a0com assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade, em casos de urg\u00eancia ou emerg\u00eancia, quando n\u00e3o for poss\u00edvel a utiliza\u00e7\u00e3o dos servi\u00e7os pr\u00f3prios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a rela\u00e7\u00e3o de pre\u00e7os de servi\u00e7os m\u00e9dicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pag\u00e1veis no prazo m\u00e1ximo de trinta dias ap\u00f3s a entrega da documenta\u00e7\u00e3o adequada<\/em>;\u201d<\/span><\/p>\n

    Em 1998, o Conselho Nacional de Sa\u00fade Suplementar publicou a Resolu\u00e7\u00e3o CONSU n\u00ba 8, com a finalidade de dispor sobre mecanismos de regula\u00e7\u00e3o dos Planos e Seguros Privados de Assist\u00eancia \u00e0 Sa\u00fade, balizando, no que se refere \u00e0 atividade do reembolso, a rela\u00e7\u00e3o entre as operadoras e os seus benefici\u00e1rios, com destaque:<\/span><\/p>\n

    Art. 2\u00b0 Para ado\u00e7\u00e3o de pr\u00e1ticas referentes \u00e0 regula\u00e7\u00e3o de demanda da utiliza\u00e7\u00e3o dos servi\u00e7os de sa\u00fade, est\u00e3o vedados:<\/span><\/p>\n

    [\u2026]<\/span><\/p>\n

    III \u2013 limitar a assist\u00eancia decorrente da ado\u00e7\u00e3o de valores m\u00e1ximos ou teto de remunera\u00e7\u00e3o, no caso de cobertura a patologias ou eventos assistenciais, excetuando-se as previstas nos contratos com cl\u00e1usula na modalidade de reembolso<\/strong>;<\/span><\/p>\n

    [\u2026]<\/span><\/p>\n

    VI \u2013 negar autoriza\u00e7\u00e3o para realiza\u00e7\u00e3o do procedimento exclusivamente em raz\u00e3o do profissional solicitante n\u00e3o pertencer \u00e0 rede pr\u00f3pria ou credenciada da operadora<\/strong>.<\/span><\/p>\n

    [\u2026]<\/span><\/p>\n

    IX \u2013 Reembolsar ao consumidor as despesas m\u00e9dicas provenientes do sistema de livre escolha, com valor inferior ao praticado diretamente na rede credenciada ou referenciada<\/strong>.\u201d (sem destaques no original).<\/span><\/p>\n

    Fato \u00e9 que o sistema de reembolso das operadoras n\u00e3o possui regulamenta\u00e7\u00e3o pr\u00f3pria e direta da Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar, Autarquia Federal legitimada \u00e0 regulamenta\u00e7\u00e3o do setor por for\u00e7a da Lei n\u00ba 9.961\/00, como reconhecido, inclusive, no \u00e2mbito do \u201cEntendimento n\u00ba 8\/2017\u201d oriundo de sua pr\u00f3pria Diretoria de Fiscaliza\u00e7\u00e3o ao assim mencionar: \u201cEntretanto, o instituto do reembolso, embora largamente utilizado nas rela\u00e7\u00f5es jur\u00eddicas firmadas entre as operadoras e seus benefici\u00e1rios, n\u00e3o possui regulamenta\u00e7\u00e3o pr\u00f3pria, especifica, sendo tratado acessoriamente em diversos diplomas legais e\/ou normativos disciplinadores do mercado de sa\u00fade suplementar<\/strong>.<\/em>\u201d (sem destaques no original).<\/span><\/p>\n

    Neste sentido, deve-se considerar, ainda, para fins normativos espec\u00edficos \u00e0 presente an\u00e1lise, a exist\u00eancia da RN ANS n\u00ba 268\/11, que trata, em determinado momento, do reembolso de despesas, em sua Subse\u00e7\u00e3o II:<\/span><\/p>\n

    Subse\u00e7\u00e3o II<\/span><\/p>\n

    Do Reembolso<\/span><\/p>\n

    Art. 9\u00ba Na hip\u00f3tese de descumprimento do disposto nos arts. 4\u00ba, 5\u00ba ou 6\u00ba, caso o benefici\u00e1rio seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora dever\u00e1 reembols\u00e1-lo integralmente no prazo de at\u00e9 30 (trinta) dias, contado da data da solicita\u00e7\u00e3o de reembolso, inclusive as despesas com transporte.<\/span><\/p>\n